MODULO SUSSIDI

Scheda-progetto “Domanda-progetto sussidi didattici istituzioni scolastiche statali e paritarie – DD n. 1654 del 21 novembre 2018”,  relativa all’acquisto, all’adattamento, alla trasformazione e all’effettivo utilizzo di sussidi didattici, ai sensi dell’art. 7, co 3 del D.Lgs. 13 aprile 2017, n. 63 (Decreto Dipartimentale 21 novembre 2018, n. 1654)

II ANNUALITA' - ANNO SCOLASTICO 2018/2019

SCADENZA Sabato 15 Giugno 2019 H. 23:59


* indica i campi obbligatori

MODULO SUSSIDI

DATI ISTITUZIONALI

PROVINCIA: *

CODICE MECCANOGRAFICO: *

TIPOLOGIA SCUOLA: *

CODICE FISCALE ISTITUTO: *

DENOMINAZIONE ISTITUTO: *

INDIRIZZO: *

CAP: *

CITTA’: *

COGNOME E NOME DIRIGENTE SCOLASTICO: *

CODICE FISCALE DIRIGENTE SCOLASTICO: *

TELEFONO ISTITUZIONALE: *

E_MAIL ISTITUZIONALE: *

REFERENTE INCLUSIONE: *

E_MAIL REFERENTE INCLUSIONE: *

DATI DELL’AUSILIO / SUSSIDIO RICHIESTO

ELEMENTI RELATIVI AL BENEFICIARIO DELL’INTERVENTO: CODICE NOSOGRAFICO DESUNTO DALLA DIAGNOSI (ICD9, ICD10 e ICF): *

MACROAREA: *

ELEMENTI DESUNTI DAL PIANO EDUCATIVO INDIVIDUALIZZATO IN BASE AI QUALI VIENE RICHIESTO IL SUSSIDIO DIDATTICO PER QUELL’ALUNNO SPECIFICO: *

INDICARE LE MODALITA’ DI UTILIZZO DEL SUSSIDIO IN RIFERIMENTO ALLA FACILITAZIONE PREVISTA NEL P.E.I.: *

TIPOLOGIA DEL SUSSIDIO RICHIESTO (desunto dall’allegato tecnico): *

PRESCRIZIONE SPECIFICA DELLO SPECIALISTA PER L'AUSILIO/SUSSIDIO: *

DETTAGLIARE TUTTI GLI ELEMENTI PER INDIVIDUARE IN MANIERA SPECIFICA IL SUSSIDIO RICHIESTO (caratteristiche tecniche, funzioni ….ecc): *

IN CASO DI SOFTWARE POSSIBILITA’ DI DARE LA LICENZA IN COMODATO D’USO (ogni istituzione scolastica statale e paritaria richiedente dovrà accertarsi di tale possibilità): *

MARCA:

FORNITORE / CASA EDITRICE: *

CODICE FISCALE/PARTITA IVA FORNITORE: *

INDICARE SE ESISTE CONVENZIONE CONSIP: *

CODICE DEL PRODOTTO MEPA (Mercato Elettronico della Pubblica Amministrazione): *

PREZZO NETTO (IVA ESCLUSA): *

IMPORTO IVA: *

PREZZO TOTALE (IVA INCLUSA): *

IVA AGEVOLATA Al 4%: *

Allegare File Autocertificativo del Dirigente Scolastico per applicare IVA al 4%:



Unitamente al sussidio è richiesta una formazione per i docenti all’uso del sussidio stesso: *

Unitamente al sussidio è richiesta una formazione per l’alunno all’uso del sussidio stesso: *

DATI DELL’ALUNNO PER IL QUALE L’AUSILIO / SUSSIDIO E’ RICHIESTO

CODICE ANAGRAFICO SIDI DELL’ALUNNO CON DISABILITA’ (per le scuole paritarie che non utilizzano il SIDI inserire il codice meccanografico + numero progressivo): *

ANNO SCOLATICO DI TERMINE DI FREQUENZA NELL’ISTITUTO (PRESUNTO): *

ADATTAMENTO O TRASFORMAZIONE L’AUSILIO / SUSSIDIO GIA’ IN USO

Adattamento o trasformazione di un sussidio didattico già in dotazione della scuola: *

Se si specificare relativamente all’alunno di cui sopra 1) Sussidio da adattare/trasformare; 2) Tipologia di adattamento/trasformazione richiesta; 3) Ipotesi di costo dell’operazione:

Invia email conferma compilazione a :